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医保大改革!普通门诊拟纳入报销!一张医保卡全家用!

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未来,普通门诊费用也可以报销了!原来只能支付职工本人的医疗费用,改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用,过去只能支付定点医疗机构的费用,改革后将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用……
8月26日,国家医疗保障局官方网站发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《意见》),在9月6日之前向社会公开征求意见。《意见》拟规定:普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。

医保大改革!普通门诊拟纳入报销!一张医保卡全家用!


1、将多发病常见病门诊费 纳入统筹基金支付范围 

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度,更好解决职工基本医疗保险门诊保障问题,切实减轻职工医疗费用负担,按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署,国家医疗保障局研究起草了这份《意见》。

《意见》指出,要增强门诊共济保障功能,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围,建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制。

在覆盖人群和金额方面,全体职工医保参保人员享受普通门诊统筹覆盖,支付比例从50%起步。随着基金承受能力增强,逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。

门诊医保统筹覆盖的范围则根据基金承受能力,由各地探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。

对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。
2、医保个人账户上的资金 本人及亲属都可享受
《意见》提出,医保个人账户的计入办法将发生变化。过去,医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户;改革后,单位缴费部分将放到医保统筹基金,不再划入个人账户,而个人缴费的部分仍然计入个人账户。

此外,个人账户的使用范围扩大了。之前,个人账户的资金是基本医保的一部分,执行基本医保基金的规定,只能支付职工本人的医疗费用。改革后,享受人群将从从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女支付范围扩大到在医保定点医疗机构就医发生的,由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

另外,改革还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人消费。

3、完善付费机制 衔接住院政策 探索门诊异地就医结算路径 

《意见》指出,要完善适合门诊就医特点的付费机制。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。加快制定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

另外,《意见》提出,要按照全国统一的医保信息平台建设要求,加快推进信息化建设,探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等,引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施,规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

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